ふくしまっ子体験活動応援補助事業(お問合せフォームいわき支店)
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1.■子供:補助対象者の人数【※5人以上でお申し込みを承ります。】(記入例 幼児:6人 小学生:3人 中学生:2人)
2.■保護者:補助対象者の人数
3.■団体全体人数(補助対象外の保護者含む)
4.■団体名(家族・知人で構成する団体の場合、代表者氏名の後にグループと付け加えて下さい。)
5.■参加者氏名(漢字/よみがな)、年齢、学年、現在住んでいる市町村名(福島県外に避難している場合、避難前の市町村との両方)*
6.■希望する体験内容
7.■ご希望の宿泊施設(旅館・ホテル) 第1希望/第2希望をご記入ください
8.■使用する部屋数
                 
9.■希望宿泊日 第1希望日/第2希望日をご記入ください
10.■宿泊日数
                    
11.■連絡の取れる時間帯(電話)