みきハート参加申込

「お見合い・ウィンターパーティー」 の参加申込みにつきましては、下記のフォームより受け付けています。

フォームに必要事項を入力後、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

なお、個人情報保護への取り組みにつきましては、個人情報保護方針をご覧ください。

お名前 ※必須  (例:三木 愛)
フリガナ ※必須  (例:ミキ アイ)
性別※必須 男性   女性
生年月日※必須 西暦 年  月  日 ( 歳)
郵便番号※必須
ご住所 ※必須
日中の連絡先(携帯等) ※必須
E-mailアドレス ※必須
※「@city.miki.lg.jp」からのメールを受信できるようにしてください。
※「なりすまし規制回避リスト」にも登録をお願いします。
E-mailアドレス(確認用) ※必須
※上記と同じメールアドレスを入力してください。
三木市に住んでみたい理由 ※市外在住の男性のみ
ひょうご出会いサポートセンターの会員番号
※会員の方のみ

このページを閉じる