厚賀診療所へのご意見、ご連絡
質問やお問い合わせをお送り下さい。

・個別の診療相談は、直接、診療所にお越しください。
・このフォームで、投薬、診断書、予約等の依頼はお受けできません。
・内容本文以外は、入力を省略できます。ただし、正確で素早い対応のために、氏名や連絡先のご記入にご協力ください。
・ご記入いただいた情報の送信には、暗号化技術が使用されています。
* は必須項目となります。
氏名
住所
電話番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス
1.性別
        
2.年齢
3.ご希望される連絡方法(複数選択可)
              
4.投稿本文をお書きください(必須入力)*