事故受付フォーム

火災共済のお事故のご連絡はこちらのフォームをご利用ください。

※2019年12月27日(金)17:00~2020年1月5日(日)に送信いただいたお事故につきましては、2020年1月6日(月)以降に順次ご対応させていただきます。申し訳ございませんが、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。

※必須項目は必ずご入力ください。入力後「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

ご契約者様情報

ご契約者様区分

お名前
お名前カナ(全角文字)
ご担当者名
法人様の場合、必ずご記入ください
ご担当者名カナ(全角文字)
法人様の場合、必ずご記入ください
郵便番号(半角数字)
〒 
ご住所

※共済金請求書類の送付先となります。

ご連絡先の電話番号
(半角数字)

※日中ご連絡がつきやすい電話番号をご入力ください。

E-mailアドレス
(半角英数字)
E-mailアドレス〈確認用〉
(半角英数字)

※確認のためもう一度ご入力ください。

お事故の内容について

お事故に遭われたひょうご共済の
火災共済の証書番号(12ケタ)
第  号
事故のあった日  年   月   日 

※事故日が不明の場合、発見日をご入力ください。

事故のあった時間
 時   分 
どのような事故に
遭われましたか?

※ご加入の共済の種類により補償できない場合があります。

お事故に遭われた共済の
対象は次のどれですか?
お事故に遭われた住所を
ご入力ください。
お事故の内容および状況を
ご入力ください。
その他の連絡事項があれば
ご入力ください。

※内容の確認がご記入いただいたメールアドレスに送信されます。