応募フォーム

キャンペーン等の応募にて、応募フォームにて不備等ございましたら、以下よりご応募ください。



ご応募内容

キャンペーン名称(作品名で結構です。)
クイズの答え、ご希望プレゼント等

プレゼント等 ご希望の方は下記にご記入ください。
入力エリアが表示されない等、入力できない場合は、一番下の自由入力欄にご記入ください。

■氏名
 
  ※名字と名前の間にスペースを入れてください。
■氏名 ふりがな
 
  ※名字と名前の間にスペースを入れてください。
■性別
  男性 女性
■年齢
 
■住所
・郵便番号(半角)
 〒
 例)163-1422
  ※ハイフンをつけて記入してください。
・都道府県
  例)東京都
・市区町村
 
 例)新宿区
・番地まで
 
 例)西新宿3-20-2
・アパート・マンションなど
 
 例)東京オペラシティタワー22階
■電話番号
 
 例)03-1234-5679
 ※ハイフンをつけて記入してください。
■メールアドレス
 
■自由入力欄
※記入できなかった項目は以下にご記入ください。
 

可能でしたら、応募画面の不具合内容等ご記入いただきたくよろしくお願いいたします。
今後の改善に使用させていただきます。

不具合状況

ご利用環境(PC、スマホ、OS、ブラウザー等)

ご使用ソフトウェア
(セキュリティソフト、 広告ブロック、 自動入力ソフト等)

 

※注意:「送信」ボタンはシステムエラーの原因となりますのでダブルクリックしないで下さい。
※お客さまからいただいた個人情報は、賞品等の発送・提供のためにのみ利用させていただきます。
また、個人情報をお客さまの承諾無く第三者に提供いたしません。



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