福岡和白PET画像診断クリニック

1.患者様
お名前
フリガナ
郵便番号 -
ご住所
電話番号 - -
携帯電話番号 - -
生年月日   月 
職 業
性 別
身 長 cm
体 重 kg
予約日 ※予約日は事前にクリニックへご連絡下さい。
平成 年  月  日  時 
※時間以外は必須項目
2.貴医療機関
医療機関名
郵便番号 -
ご住所
電話番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス
診療科
担当医師氏名
 フルネームで
3.保険診療確認事項
傷病名
検査目的
病理診断
※確定できない場合にはその理由をご記入下さい
画像診断 【直近の検査日】平成 年   月   日  

腫瘍マーカー値
既往歴及び家族歴
臨床経過
今後の診療予定
手術歴1 年   月   日   術式 : 
手術歴2 年   月   日   術式 : 
現在の処方
4.検査前確認事項
現在状況
送迎希望
ペースメーカー

業者立会い

移動方法
閉所恐怖症
糖尿病 (空腹時血糖 mg/dl)  
腎機能 (飲水500ml  
20分静止 (静止方法
妊娠可能性
告知
アレルギー
高カロリー輸液
その他留意点