寄贈プログラム

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西日本豪雨復興支援寄贈プログラムへのエントリー

リリーフ寄贈プログラムでは、まず、以下でエントリーをして頂き、その後、活動報告書や収支報告書などの必要書類を送付票と共にを郵送頂く方式を採用しております。ただし、被災により団体で、これらの書類を提出することが難しい場合は不要です。
申請受付期間:2018年10月7日〜2018年10月13日
なお、本エントリーの有効期限は、今回の寄贈プログラムのみとなります。
●エントリーにあたっての注意点
・お申し込みの際には、必ず申請要項をご確認ください。 記入内容に不備がある場合、お申し込みを受け付けられない場合があります。
・エントリー後、申込責任者宛に受付確認メールをお送りします。24時間以内に確認メールが届かない場合は、E-mailアドレスの入力ミスかネットワーク障害が考えれます。その際はお手数ですが事務局までお問い合わせください。
 

西日本豪雨被害復興支援リリーフ寄贈プログラムへのエントリー

※入力に半角カナは使わないでください。

※送信後、申請書が申込者メールアドレスへ届きます。入力内容は申請書へ変更できます。

1, 申請にあたっての確認事項
(1_1)同意書の確認 寄贈に当たって、同意書に同意されますか?
※内容はこちらを参照して下さい。
同意される場合は「同意します」を選んでください。
(1_2)定款や規約や会則の有無 定款や規約や会則がない場合は申請できません。定款や規約や会則は申請時に提出して頂く必要はありませんが、後日送付頂くことがあります。
(2)申請資格の確認 2018年7月に発生した一連の西日本豪雨で被災された非営利団体のみが申請できます。
2, 団体の概要
(3)団体種別 NPO法人
任意団体
社会福祉・財団・社団法人
その他
(4)団体名
(5)事務所所在地

郵便番号 ※半角数字 入力例:123-4567


※表札と団体名が異なる場合は◯◯様方とご入力お願いします。

(6)電話番号
※半角数字 入力例:03-1234-5678
(7)FAX番号
※半角数字 入力例:03-1234-5678
(8)団体メールアドレス
(9)URL
(10)事務所の形態 独立した事務所を開設している(個人宅を除く)
他団体・企業と共同の事務スペース※
個人宅
団体事務スペースなし ※「他団体・企業と共同の事務スペース」を選んだ団体のみ回答してください
事務スペースを共同している相手の団体は
NPO  企業 
その他
(11)代表者名
(12)申請責任者名
(13)申請責任者の団体における役割 スタッフ
役員
その他
(14)主な活動目的
※1個お撰び下さい
(15)活動開始年月 月から ※入力例:1990年2月
(16)スタッフ数
※ここでの「スタッフ」は、事務局やプロジェクトを遂行する立場の人を指します
(17)有給スタッフ数
(18)ボランティア数
(19) 施設利用者数 ※施設等を運営している団体のみ入力
年間のべ 約
(20)昨年度の収支規模 概算で万円 ※半角数字
(21)活動概要 昨年度の主な活動内容、現在取り組まれていることなどをを教えてください500字程度。
3, 団体の被害状況について
(22)被災の有無
※必須項目

(23)事務所被災の状況
※必須項目
全破 半壊 一部損壊
床上浸水 床下浸水
その他
(24)被害状況をもう少し詳しく教えてください。500字程度
 
4, イーパーツからの寄贈実績
(25)寄贈実績について 過去にイーパーツから寄贈を受けたことがありますか?
(25)寄贈品について イーパーツから寄贈をうけたものは何ですか?
6、寄贈を希望するものについて
(26) 希望品
※必須項目
(a)電話機付インクジェットFAX複合機 ※1団体2台まで
MFC-J737DN及び同等機
(定価25,000円相当)
http://www.brother.co.jp/product/printer/
inkjet/mfcj737dn/index.aspx

(b)インクジェット複合機(有線LAN/無線LAN/ADF有) ※1団体2台まで

DCP-J973N-W/Bおよび同等機
(定価23,000円相当)
http://www.brother.co.jp/product/printer/
inkjet/dcpj973n/spec/index.aspx

(27)寄贈品の主な利用目的

被災団体の活動一般
その他

(28)寄贈品の利用方法詳細 合わせて配送希望日がありましたらご記入ください。500字程度。
(29)その他の連絡欄

入力が完了したら、下のボタンをクリックしてください。
「入力内容の確認画面」に移動します(まだ申請完了ではありません)。
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