機器お貸出ご要望フォーム
この度はお貸出のご要望ありがとうございます。
本フォームに従い、必要事項の記載をお願い致します

※貸出機器は、1回の貸出にあたり、1機種1台のみとします
※機器の貸出状況によりご要望にお応えできないことがございます
※貸出機器の発送費用は弊社が負担します(日本国内のみ、離島を除く)

なお、貸出にあたり、以下の「機器貸出規約」を、必ずお読みいただき同意ください。

<機器貸出規約>
1)機器貸出期間は以下の範囲で利用します
 ・故障によるリンク品の場合は「1ヶ月」以内
 ・デモ・検証の場合は「1週間」以内
2)貸出機器は、借入者が管理します
3)貸出機器は、借入者が返却期間を遵守します
4)貸出機器の返却費用は借入者が負担します
5)貸出機器により、何らかの損害が借入者に生じたとしても、株式会社エルーア・システム(以下弊社)は一切の責任を負いません
6)貸出期間中に、借入者の故意・不注意により故障・破損等が発生した場合は、借入者は弊社からの修理費用等原状回復にかかる賠償責任を負います
7)紛失、もしくは返却期間を過ぎても返却されない場合、借入者は弊社からの機器代金にかかる賠償責任を負います

* は必須項目となります。
氏名*
フリガナ*
組織名*
部署名
郵便番号* -
住所*
電話番号* - -
FAX番号 - -
メールアドレス*
1.上記の「機器貸出規約」を読み、内容に同意しますか?*
     
2.ご要望の機種名をご記載ください*
3.ご要望の機種名が「その他」のときは、機種名をご記載ください
4.貸出実機の用途をご記載ください*
5.貸出機器の用途が「機器故障等による貸出」のときは製品のシリアル番号をご記載ください
6.ご要望の貸出開始日をご記載ください(記入例:2017年1月1日)*
7.ご要望の貸出終了日をご記載ください(記入例:2017年1月1日)*
8.ご記載いただいた住所と発送先が別の場合はご記載ください(郵便番号、住所、ご担当者名、電話番号)
9.その他、特記事項がございましたらご記載ください