機器お貸出ご要望フォーム
この度はお貸出のご要望ありがとうございます
本フォームに従い、必要事項の記載をお願い致します

※貸出機器は、1回の貸出にあたり、1機種1台のみとします
※機器の貸出状況によりご要望にお応えできないことがございます
※貸出機器の発送費用は弊社が負担します(日本国内のみ、離島を除く)

なお、貸出にあたり、以下の「機器貸出規約」を、必ずお読みいただき同意ください

<機器貸出規約>
1)借入者は、貸出機器の貸出期間を以下の範囲で利用します
 ・故障によるリンク品の場合は「1ヶ月」以内
 ・デモ・検証の場合は「1週間」以内
2)貸出機器は、借入者が管理します
3)貸出機器は、借入者が返却期間を遵守します
4)貸出機器の返却費用は借入者が負担します
5)貸出機器により、何らかの損害が借入者に生じたとしても、
 株式会社エルーア・システム(以下、弊社)は一切の責任を負いません
6)借入者は、貸出期間中に故意・過失により貸出機器の故障・破損等が発生した場合、
 弊社からの修理費用等原状回復にかかる賠償責任を負います
7)借入者は、貸出機器の紛失、もしくは貸出機器が返却期間を過ぎても返却がない場合、
 弊社からの機器代金にかかる賠償責任を負います

* は必須項目となります。
注:半角カタカナ・環境依存文字で入力しないでください。
氏名(借入者)*
フリガナ*
組織名*
部署名
郵便番号* -
住所*
電話番号* - -
FAX番号 - -
メールアドレス*
1.上記の「機器貸出規約」を読み、内容に同意しますか?*
     
2.ご要望の機種名をご記載ください*
3.ご要望の機種名が「その他」のときは、機種名をご記載ください
4.貸出実機の用途をご記載ください*
5.貸出機器の用途が「機器故障等による貸出」のときは故障機器のシリアル番号をご記載ください
6.ご要望の貸出開始日をご記載ください(記入例:2017年1月1日)*
7.ご要望の貸出終了日をご記載ください(記入例:2017年1月1日)*
8.ご記載いただいた住所と発送先が別の場合はご記載ください(郵便番号、住所、組織名、ご担当者名、電話番号)
9.その他、特記事項がございましたらご記載ください